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质量管理工具之DRG 新医保支付趋势下的医院绩效变革策略

来源:本站原创 发布时间:2019-09-07

  编者按:在《医疗质量管理办法》实施三周年之际,健康界特推出“医疗质量管理工具”系列报道,梳理各工具的定义、历史、热点和趋势,并精选相关应用案例,希望能帮助大家全面、系统地理解和掌握医疗质量管理工具。

  DRG医保收付费制度改革众目关注,因为它涉及健康中国战略的实施,涉及人民群众医疗保障权益,影响医院发展的可持续,倒逼医院绩效变革。

  DRG系统发轫于20世纪60年代末的美国,初衷是为了帮助(美国)政府控制医疗成本的飞速上扬,减少不必要的医疗财政开支。19世纪70年代,DRG开始在美国 应用于医疗付费,并陆续被其他国家引进。目前,世界上超过30个国家和地区使用DRG管理医疗费用。

  疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System,简称DRG分组), 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,按照ICD-10的诊断码和操作码,使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组,并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。

  DRG的指导思想,通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。

  DRG的基本出发点,主要是用于医疗费用支付制度控费。在按病组付费的情况下,医保部门不是按照病人在院的实际医疗费用(即按服务项目)付账,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组的付费标准向医院支付费用,合理结余部分归医院,超出部分由医院承担。

  DRG被世界公认为比较先进的支付方式之一,有助于激励医院加强医疗质量管理,主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。同时倒逼医院管理变革,促进了医院管理、经济管理、信息管理等发展,促使了临床路径、成本核算、绩效管理、精细化管理、数字化医院等先进管理方法的应用。

  中国的学者自20世纪80年代末开始关注DRG,随后进行过大规模的研究。1988年8月,北京市成立医院管理研究所,并联合北京地区10个大型医院开展了中国首个大规模的DRG研究。2008年,北京DRG-PPS项目组成功开发了具有中国特色的BJ-DRG分组系统。2017年6月,原国家卫生计生委在广东深圳、福建三明及新疆克拉玛依三地,启动C-DRG收付费改革试点。C-DRG的初衷不是为了控制费用,更不是简单地使用一种计算程序(分组器),而是希望建立一种机制改变医生的行为。

  2018年新成立的国家医保局,重新开启DRG国家试点,医保办发〔2018〕23号《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》文件发布,决定加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点,探索建立DRG付费体系,组织开展DRG国家试点申报工作。2019年5月21日,医保发﹝2019﹞34号《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》下发,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。文件明确提出,深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省(区、市)应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

  三医联动医保支付制度改革引领,DRG作为医疗绩效评价与控费工具浮出水面,点燃DRG熊熊之火漫卷西风。

  热点一:人口老龄化加速,人民就医需求增加,医院对收入驱动性需求较高,与医保基金有限性控费的矛盾日益突出,DRG成为保障医保基金安全,保障医保基金可持续性的重要工具。

  热点二:DRG收付费采取的是预付费制度,直接影响到医院的效益,多做项目增收医保不买单导致不增效,医院关注承担大幅度提高。

  热点三:DRG提供医院医疗服务能力、医疗效率评价、医疗安全评估相关指标,对于加强医院病案首页质控,提高病案首页完整率、准确率,提高医保基金支付率,绩效考核与DRG指标关联将会广泛采用。

  热点四:围绕DRG,推动医疗大数据发展进程,加速医保支付信息化改造升级,推动医院信息化建设,带来的了巨大的商机。

  热点五:DRG研究、培训持续升温,医保部门也需要研究学习DRG,医院更需要研究学习DRG,矛与盾的博弈。

  国家医保局主导的DRG试点,赋予了新涵义,必然围绕价值医保控费为主导,有别于CN-DRG和C-DRG。

  趋势一:DRG极大调动医院“管控药材”积极性。推行DRG改革,药品和耗材都成为医院的成本,直接影响到医院的病种收益,必将极大调动医院“管控药材”积极性,从“被动”变“主动”。

  趋势二:DRG约束医院过度检查。推行DRG改革,预算包干,结余留用,超支不补,对医院传统的多做项目对收入带来重大冲击,必将约束防御性过度检查,过度检查也成为医院的成本。

  趋势三:DRG推动价值医疗升级。推行DRG改革,医保向价值医疗买单,提高医疗服务的附加值,激励医院围绕价值医疗,提高医疗服务能力。

  趋势四:DRG提升医保管理水平。推行DRG改革,对于医保部门来说是个大挑战香港六和开奖现场结果,必然掀起学习的高潮,从简单粗暴的粗放管理走向科学合理的精细管理。

  趋势五:DRG倒逼医院走内涵质量效益之路。推行DRG改革,承担的主体是医生,面对传统的运营机制及绩效激励模式,倒逼医院绩效变革,激励调动医生积极性是最大的命题。

  按照项目后付费,医院绩效“指挥棒”,采取与收入及项目挂钩相匹配的模式,引导激励多做项目、多收入,多得绩效。DRG是从后付制转变为“打包预付”模式,药品、耗材、防御性医技检查、过度治疗都将成为医院的成本,倒逼绩效激励更加关注如何调整学科建设和病种结构,提高医疗服务技术能力,加强成本精益管控增加收益。为了应对DRG支付变革,云南省某医院施行“DRG绩效管理模式”,运用DRG质控绩效评价和病种成本核算信息系统,大大拓展医院绩效内涵。

  医生工作量积分=【业务量积分+医疗项目技术难度积分(RBRVS)+DRG病种风险难度积分+DRG病种成本绩效积分】×KPI得分率

  DRG病种成本绩效积分=【(医保DRG付费+患者自费)-(病种直接成本+病种分摊成本)】×DRG质评得分

  DRG质评得分= MDC数量×总权重数+DRG组数×病例组合指数(CMI)+费用消耗指数+时间消耗指数

  其一:DRG对疾病危重程度和技术难度的判断,目前是以费用为基础进行,由于医疗技术收费价格偏低的现状下,病种医疗费用是不符合病种实际成本,缺乏双方认可的病种成本核算资料,不能充分体现医疗价值,因此,CMI值也不能真正反映疾病危重程度和技术难度。

  其二:医院有可能为了控制费用,提高医保支付率,可能会提高编码,为了控费医院会更多引导患者自费承担,慎用新技术和开展新项目,提前让患者出院,或通过分解手术等方式,医疗质量和安全受到影响。甚至出现推诿危急重症以及合并症和并发症较高的患者,影响医疗技术进步。

  其三: DRG如何在“强基层”发挥发挥作用,基于目前分级诊疗体系现状,医院级别越低DRG指标越差,结果会导致医保支付率越少,业务萎缩更快。所以,DRG医保支付,需要更加关注分级诊疗制度,需要符合国情的、体现强基层的支付体系构建,不能完全按照DRG相关指标作为唯一付费依据,支持按照医联(共)建设。

  总之,DRG爱恨两难,它不是万能的,也不是“十全十美的”,但是医保支付制度改革主流趋势,也是医院加强医疗服务能力建设,提高医保基金支付率的重要质控工具,提前熟悉和适应才是硬道理。


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